El Eklemlerinde Osteoartrit (Elde Kireçlenme)

Ortopedik olarak her eklemde artrit (kireçlenme) olurken elin eklemlerinde de artrit veya kireçlenme olmaktadır.

Artritin en sık formu olan klasik osteoartrit (OA) primer non-enflamatuar artiküler kartilajın bozulması ve reaktif yeni kemik oluşumu ile karakterizedir. Sinsi ve yavaş seyirlidir. Daha nadiren görülen erosiv (enflamasyon) OA ler ise birkaç aydan birkaç yıla kadar sessizlik döneminden sonra aktif, hizlı seyirli ve çok ağrılı dönem ile kendini gösterebilmektedir. Postmenapozal kadınların DIP ve PIP eklemlerinde görülür. Şiddetli eklem destrüksiyonu ve parmak deformitesi bu aktif dönemde olmaktadır. Post-traumatik OA ise etyolojisi belli bir başka OA tipidir. Yetmiş yaşına gelmiş hemen herkesin bazı eklemlerinde OA olmasına rağmen, bazı hastaların semptomları oluşmaktadır.

Elin OA’i % 15-28 oranında 45 yaş üstü insanlarda görülür. Kadınlarada erkeklere nazaran 10 kat daha sıklıkla rastlanmakta olup 50-60 lı yaşlarda ortaya çıkar. Yaşlıların % 80 inde ellerinde dejeneratif değişiklikler olup bunlar özellikle distal interfalanjial (DIP) eklemlerde ve başparmağın karpometakarpal (CMC) ekleminde belirginleşmektedir. Proksimal interfalanjial (PIP) eklem tutulumu daha nadirdir. Kartilaj değişiklikleri eklem genişlemesi, ağrı, şişlik, eklemde sertlik, kontraktür oluşumu ve açısal deformitelere yol açar. El ve parmak eklemlerinde OA olması vucudun diğer eklemlerinde (kalça , diz) OA olmasını gerektirmemektedir.

Konservatif tedavi tedavideki en önemli basamaktır. Konservatif tedaviden yarar görmeyen vakalarda ağrı ve eklem stabilitesine yönelik cerrahi tedavi uygulanabilir. Eklem debridmanı, mükös kist eksizyonu, artroplasti, ve artrodez cerrahi tedavide uygulanan yöntemlerdir.

Cerrahi anatomi ve biyomekanik:

PIP ve DIP eklemleri diatrodial eklem olup tek bir planda hareketi vardır. Primer lateral stabilite güçlü radial ve ulnar kolleteral ligamentler ile sağlanır. Sekonder stabilite kemiğin yapısı ile sağlanmaktadır. Kemik ve ligamentous yapılar beraberce çimdik harekati (pinching) için gerekli stabiliteyi sağlamaktadırlar.

Stabilitenin yanında PIP ve DIP eklemler kavrama (gripping) hareketi için geniş bir hareket arkıda sağlamaktadır. Normal sajital planda PIP de 0-105 ve DIP de 0-85 dir. Fakat fonksiyonel hareket PIP de 36-86 (ortalama 60) DIP de 20-60 (Ortalama 40) derecedir. PIP eklemi intrinsik dijital fleksiyonun %85 ini sağlamakta olup parmakların kombine fleksiyonunda %30 gibi bir katkısı vardır.

MCP eklemi kondiloid eklemdir. Metakarpal baş dorsalde dar olup palmarde genişlemektedir. Bu anatomik yapı proksimal falanks tabanı ile beraber eklem 70 derece fleksiyona geldiğinde kemik stabilitesi oluşturmaktadır. Kaspüle ve diğer ligamentous yapılar bu stabiliteye ek bir destek sağlamaktadır. Dorsal kapsülün zayıf dorsal yapısı ekstensör tendon yapısı ile desteklenmektedir.

CMC eklem

Elin 2-5 CMC eklemleri intermetakarpal, palmar ve dorsal CMC ligamentleri sayesinde göreceli olarak stabildirler. Ardışık metakarplar arsında bulunan medail ve lateral küçük facetlerde kemiksi stabilite sağlarlar. Trapezium, trapezoid ve kapitat kemiklerinin irregüler distal artiküler yüzeyleri, 2. ve 3. metakarpa ayrıca bir stabilite sağlamaktadırlar. Bunun tam tersine yüzük ve küçük parmak metakarplerin hamate ile oluşturduğu artikülasyon fleksiyon, ekstansiyon ve az bir miktarda rotasyon sağlamaktadırlar. Hamate in radial faseti transvers olarak oriante olduğu için yüzük parmağın 10 deerece flek-eks hareketine izin vermektedir. Küçük parmak metakarpı ise hamate kemiğin ulnar faseti ile ilişkisi nedeni ile 20-30 lik bir hareket arkına sahiptirler. FCR, ECRL,ECRB, ECU kaslarının index, orta, küçük parmak metakarplarına da yapışması ek bir destek sağlamaktadır. Ayrıca 5 ci CMC ekleme FCU tendonun pisometakarpal ligamentler vasıtası ile ve hipotenar kaslar ek bir destek sağlamaktadır.

Patofizyoloji ve Klinik Değerlendirme

PIP ve DIP Klinik olarak en sık hasta yakınması ani başlayan eklem ağrıları ve elin ve parmakların özellikle çimdik ve kavrama hareketlerinde kısıtlayıcı olacak şekilde eklem katılığı olmasıdır. İlk başlarda eklem hareketi ile olan ağrılar sonraları istirahat ve gece ağrıları bile belirginleşir. Eklemlerin her iki kenarında ortaya çıkan şişlik ve nodüller oluşur. DIP ekleminde oluşan bu nodüllere Heberden, PIP eklemindekilerine ise Bouchard nodülleri denmektedir. Nodullerin oluşumu ile beraber eklemlerde hassasiyet ve enflamasyon bulguları oluşmaya başlar. Bir iki yılı takiben semptomlarda gerileme olur ama nodüller ağrısız kalıcı kitle olarak kalırlar. Bu nodüller nedeni ile kozmetik sebeptende doktora başvurabilmektedirler hastalar. DIP eklem OA’de nadiren tırnak yatağında müköz kist şeklinde oluşumlar olabilmaktedir. Bu kistler eklem kapsülünde osteofit şeklinde oluşan çıkıntılı yapıların tırnak yatağına oluşturduğu bası sonucu oluşmaktadır.

MCP eklemler nadiren etkilenmektedir. Radial taraf ulnar tarafa göre daha sık OA’e maruz kalmaktadır (sıklık sırasına göre %12 index, %7 uzun, %2 yüzük, %1 küçük parmak MCP eklemler). MCP eklemlerdeki OS lerin büyük bir kısmı intrartiküler kırık veya ligamentous instabilite sonucudur. MCP eklemler ayrıca insan ısırığı gibi delici ve kesici yaralanamalara oldukça maruz kalan enfektif artritlerede maruz kalmaktadır. Dejeneratif değişiklikler eklemin sepsisi, hemokromatosis, akromegaly, kalsiyum pirofosfat gibi artritlerede maruz kalabilmektedir

Hafif – orta derece ağrı ile belli eder kendini. İlerleyen dönemlerde şişme, katılık, ve en sonunda ulnar deviasyon oluşur. Hastalar yumruk yapmada zorluk ve güçlü kavramada zorluk şikayetleri belirtirler. Tam ekstansiyonda zorlaşmışdır. Bazı hastalar MCP eklemlerinde snapping veya kilitlenme şikayetleri belirtirler.

CMC

2 ve 3 parmağın CMC eklemlerinin OA ine karpal boss denmektedir. Dorsal osteofitler eklemin bir veya her iki yüzündede görülebilmektedir. Metakarpal basis yüzünde veya kapitat ve trapezoidin distal kenarlarında görülebilir. Artritik eklemden küçük bir ganglion bazen görülebilmektedir. Posttyravmatik OA en çok 5 ci CMC eklemde görülmektedir. 5 CMC eklşem kırıklı çıkık trav,malarına oldukça maruz kalabilmektedir. (ters benet kırığı gibi) Eğer 4 de CMC artrit varsa ki nadirdir büyük bişr yüzde işle 5 dede vardır. Metakarpal basisin malunıon ile sonuçlanan intraartiküler kırıkları sekonder artritle sonuçlanır.

CMC Karpal bossu olan hastalar elin dorsalinde ağrılı şişlik ile kendini belli ederler. Ani başlangıçlı olup hikayede travma yoktur. El bileği hareketi ile ağrılı olup sebebi ECRL ve ECRB tendonlarının insersiyoları tam bu eklem üzerinde olup dorsal osteofit yüzünden tendinit olmasıdır.

CMC stress test: 2 ve 3 parmakların MCP eklemleri fleksiyonda iken metakarplar çekilerek rotasyona zorlanır. Hasta CMC eklemden ağrı duyar

5ci parmak CMC OA ise hasta ulnar kenarda ağrı duyarken güçlü kavrama ile burada ağrı ortaya çıkarılabilir. Bu eklemin fleksiyonu ile ağrı oluşduğu için parmak uçları ile tutuş ve avuç içinde çanak oluşum hareketlerinde ağrı duyar.

Radyolojik değerlendirme:

DIP & PIP : Asimetrik eklem aralığında daralmayı takiben marjinal osteofit oluşumları başlar. Subkondral kist oluşumu falanks basislerinde genişleme ve subkondral sklerosis ileri dönem OA belirginleşir.

MCP : Eklem aralığında daralma subkondral skleroz, intraartiküler malunion, açısal deformite ve periferal osteofitler görülebilir.

CMC karpal boss lateral x rayde belirgindir.

Konservatif Tedavi

OA lerdeki genel tedavi rejimi ağrıyı azaltmaya, enflamasyonun kontrolüne, fonksiyonun restarasyonuna yönelikdir. Semptomlar istirahat, geçici splintleme, ve oral NSAI ilaçlardır. El terapisti ile rehabilitasyon hastaları rahatlatmaktadır. Kilitli MCP eklemi için eklem içi lokal anestetik ile şişirildikten sonra sıkışmış kollaterallerin elevasyonu için nazik manuplasyon yapılabilir.

Planlı ve dikkatlice yapılan intraartiküler kortikosteroid enjeksiyonu ile hastanın ağrılarını ve enflamasyonunu azaltır. Kortikosteroid enjeksiyonu konusunda hastaların bilinçlendirilmesi oldukça önemmlidir. Hastalara enjeksiyon öncesi fazlaca yapılan kortikosteroid enjeksiyonu ile eklemlerde ve çevrsindeki tendonlarda ilerleyici kartilaj bozuklujkları olabileceği ve tendon rüptürü olabikleceği konusunda mutlaka uyarılmalıdır. Stozer ve arkadaşları eldeki eklemlere steroid yapılan hastaların 1 ila 4 hafta içinde semptomların azalmasın %92 başarı elde etttikleri yazmışlardır.

Steroid enjeksiyonu MCP ve ulnar CMC eklemlere yapılabilir. 1:1 oranında triamsinolon asetonid 40mg/ml ile 1 cc marcain karıştırılarak 25 gauge iğne ile yapılır. Semptomatik karpal boss için eklem içi enjeksiyon öncesi ECRL/ECRB tendiniti için peritendinous enjeksiyon yapmak ve takiben 2-3 hfta splint ile immobilisazyon yapmak semptomların rahatlaması açısından oldukça önemlidir.

El ve parmak eklemlerine yapılan kortikosteroid enjeksiyonu minimal yan etkilerle oldukça iyi tolere edilirler. Komplikasyonlar esas olarak kozmetik yan etki şeklindedir. Koyu çiltte lokal depigmentasyon yapması cilt altı yağ doku nekrozu şeklinde olur. Enfeksiyon ise oldukça nadirdir. Multiple kortikosteroid enjeksiyonu kartilaj dejenerasyonuna ve OA in ilerlemesine yol açabilir. Çevre tendious dokularıda aynı şekilde etkileyerek çevre tendonların rüptürlerine ve çevre ligamentous yapıların germe kuvvetinde azalmaya sebep olabilmektedir.

Cerrahi Tedavi

Rekonstrüktif amaçlı yapılan operasyonlar implant artroplasti, yumuşak doku artroplastisi, ve artrodezlerdir.

DIP:

Müköz kist eksizyonu: Tırnak yatağına doğru uzanım gösteren üstündeki cildi incelten ve rüptür riski olması durumunda endikedir. Kişt eksizyonu ile beraber osteofit eksizyonu eklem debridmanı ve gerekirse lokal flap ile kapılması yapılır.

DIP artrodezi: Stabiliteyi sağlamaya ve ağrıyı azaltmaya yönelik yapılan en sık cerrahidir. Nötral veya hafif fleksiyonda yapılır. Hasta füzyon nedeni ile hareket arkında azalma olacağını düşünsede ağrının olmaması nedeni ile fonksiyonel kullanımda elin ameliyat öncesi aktivitenin hepsini yapabilmektedir. Eklem açısına göre teknik belirlenebilir. 20 derece fleksiyonda K-teli ile fiksasyon yapılabilirken nötralde herbert vidası işe kompresyon sağlamak kolaydır.

DIP Artroplasti: Postoperatif lateral instabilite, çimdik kuvvetinde zayıflık, uzun dönemde implant yetmezliği, tekrarlayıcı stress kuvvetlerinde implan kırılması ve cilt erezyonu gibi komplikasyonlarına rağmen mesleki olarak DIP eklem hareketine ihtiyaci olan veya artrodezi kabul etmeyen hastalarda endikedir. Ekstansiyonda 12 derecelik kayıpla toplam 30-40 derece hareket arkına sahip olunabileceğini gösterir yayınlar mevcuttur.

PIP:

Artrodez: Ağrılı ve unsatbil pinching yaparken lateral stabilitenin önemi olan 2 ve 3 parmak PIP eklem için en ideal tedavidir. Genç aktif insanlarda önerilmektedir. Stabil, ikinci bir operasyona ihtiyaç duymayan ve uzun süreli bir cerrahi yöntemdir. Fakat o parmağın %50 fonksiyonunda azalma olduğu mutlaka hastaya bildirilmelidir. Elin ulnar kenarındaki PIP eklemlerde (4-5) küçük objeleri kavramada PIP eklemin rolü nedeni ile tavsiye edilmemektedir. 2 ve 3. cü PIP için 30-40 derece 4. PIP için 50, ve 5. PIP için 55 derece ideal açılardır.

Artroplasti: Dorsal yolla yapılan Swanson interposizyonel artroplasti en sık kullanılan teknikdir. Central ekstensör tendonun kesilmesi nedeni ile volar yaklaşımı tercih edenlerde mevcuttur. Volar yaklaşım her ne kadar volar plağı ve kollateral ligamanların gevşetilmesine sebep olsada fleksör ve ekstensör mekanizmayı bozmaması açısından erken hareket imkanı sağlamaktadır. İmplant kırılması, lateral instabilite nedeni ile ulnar deviasyon, enfeksiyon ve implan dislokasyonu en sık karşılaşılan komplikasyonlardır.

MCP eklem

Semptomatik MCP kilitlenmesi için injeksiyon ve manuplasyonla başarı sağlanamıyor ve immobilisayon ile açılmıyor ise cerrahi tedavi son seçenektir. Palmar ve radial osteofitlerin debridmanı ve olaya katılan yumuşak dokuların gevşetilmesi oldukça yararlıdır. Dorsal yaklaşım kolay ve nörovasküler yapıdan uzak olmasına rağmen palmar yaklaşım kilitli eklemde hem radial hemde ulnar patalojileri yaklaşım imkanı sağladığı için geniş bir cerrahi imkanı sağlayabilmektedir.

MCP eklem implant artroplastisindeki cerrahi prensipler romatoid artritte olduğu gibidir. Eğer tek bir eklemde dejeneratif artrit varsa hafif eğri dorsal longitudinal insizyon tercih edilir. Şayet birden çok MCP eklem opere edilecekse transverse insizyon tercih edilir.

CMC

Karpal boss da cerrahi tedavi rezeksiyondur. Eşlik eden dorsal osteofitler ve ganglionlarda rezeke edilmelidir. İleri dereceli dejeneratif değişikliklerde radial CMC lerde artrodezlerden %90 başarı elde edildiğinide unutmamak gerekir. Kronik disloke CMC eklemi şeklinde olan ileri derece 5 CMC artritlerinde parsiyel rezeksiyon artroplastisi tercih edilmelidir. Posttravmatik ve insatabil 5 CMC lerde artrodez ise semptomlardan hızlı kurtulma ve kavrama kuvvetinde tam artmaya imkan sağlamaktadır. Distal metakarpal arkı korumak için 4 ve 5 CMC artrodezlerinde 20-30 derece fleksiyonda olmasına dikkat edilmelidir. Bu eklemlerin artrodezinden doğan hareket kaybı triquatral-hamate eklemden kompanse edilebilmektedir.

Başparmağın OS

Cerrahi anatomi ve biyomekanik:

Başparmak CMC eklemi karşılıklı konkave yüze sahip birinci metakarpal kemik proksimali ile trapeziumun distal artiküler yüzeyileriden oluşmaktadır. Eklem stabilitesinde kemik yüzeylerin önemi olmadığı için ligamentlerin sağladığı stabiliteye bağlıdır.

Patofizyoloji ve Klinik Değerlendirme

Başparmağın CMC ekleminin degeneratif artriti belli bir pattern izler. Tekrarlayıcı yüklenmeler ve ligamentous gevşeme ile eklem sinoviti başlar. Bu dönem özellikle genç hanımlarda görülür ve yaşlanma dönemi için bir CMC artrit belirtisidir. Takiben eklem yüzünde dejenerasyon ve osteofit oluşumu başlar. Metakarpın trapezium üzerine dorsoradial subluksasyonu ile devam eder. Addüktör pollisiz kası ile addüksiyon kontraktürü oluşurken APL etkisi ile subluksasyon zorlanması oluşur. CMC eklemden abdüksiyon yapamamak MCP eklemin hiperekstansiyonuna zorlanmasına ve ulnar kolleteral ligament instabilitesine yol açar. İlerleyen dönemlerde skafo-trapezial eklemde dejenerasyon oluşur. Trapezium her ne kadar 1 ve 2 metakarp ile eklem yapsada trapezoid de sadece CMC ve ST eklem ile başparmağım kompresyon kuvvetlerine maruz kalarak pantrapezial artrit gelişir.

CMC artriti genellikle postmenaposal bayan hastanın travma olmaksızın başparmak veya elinin radial tarafında ağrı şikayeti ile başlar. Dereceli olarak birkaçaydan birkaç yıla kadar varan hızlı progresyon vardır. Ağrı çimdik hareketi ve kavrama hareketi ile artar. Anahtar ile kilit açma, yazı yazma veya ağır bir kitabı tutma gibi aktivitelerde hasta ağrı duyar. Ağrının episodik olduğunu ve istirahat ve NSAI ilaçlar ile rahatladığını belirtir. Hasta ağrıyı özellikle CMC eklemde veya tenar bölgede tarif eder.

Hastalığın erken evrelerinde klinik görünüm normal olup APL tendonun yapışdığı yerde CMC eklemin dorsalinde palpasyonla ağrı duyar. STT eklemi en iyi palmar bölgeden skafoidin distal kutbundan palpe edilir. İlerleyen dönemlerde addüksiyon kontraktürü, başparmak metakarpının dorsal subluksasyonu görürlür. CMC eklemin genişlemesi enflamasyon ve osteofite sekonderdir.

Radyolojik değerlendirme:

Radiografik olarak basal eklem dejenerasyonu her dört kadında bir rastlanırken, her 12 erkekde bir olmaktadır.

Stage 1: Xray normal veya genişleme sinoviti belirtir. Sress zorlamasında <cmc subluksasyonu görülebilir.

Stage 2: Eklem aralığında daralma osteofit oluşumu 2mm den az eklem faresi görülebilir.

Stage 3: Eklem aralığı dahada daralmış subkondral skleroz, osteofit oluşumu ve 2mm den büyük eklem faresi görülebilir. ST eklem normaldir

Stage 4: CMC ve ST eklemde dejenerasyon mevcutttur.

Tedavi:

Konservatif tedavi

Hasta eğitimi ve başparmağın IP eklemini serbest bırakan splinti ile immobilisazyon önerilir. Hastadan bu spilinti 3-4 hafta her zaman, sonraki günlerde elini zorlayacağı aktivitelerde takması önerilir. NSAI ile medikal destek verilir. Şikayetlerinin devamı halinde eklem içi enjeksiyon hastaya bilgi verildi kten sonra denenmelidir.

Cerrahi tedavi:

Stage 1: Volar plağın rekonstrüksiyonu önerilir. Bunda amaç uzun dönemde progresyonu önlemektir. Palmar eklem yüzlerinde minimal kondromalazi olması ve eburnasyon olmaması tek endikasyondur. Eğer eburnasyon varsa endikasyon yoktur ve artroplastiye dönmek gerekir.

Stage 2-4 Trapeziektomi, ligament rekonstruction, Trapezial-metakarpal füzyon uygulanan cerrahi tekniklerdir. Silikon artroplastinin sinovit ve kemik erozyonu ve diğer artroplasti tekniklerinin başarılı olmaması nedeni ile önerilmez.

Trapezeektomi: En önemli komplikasyonu başparmağın proksimal migrasyonu

Komplikasyonlar:

Artritik CMC operasyonları sonrası en önemli komplikasyon, devam eden ağrılardır. Özellikle ilk 3-6 ay hastaların büyük bir kısmı ağrı duyar. Hiptrofik skar, kutanous nörünomlar, birinci metakarpın proksimal migrasyonu, 1-2 metakarp arasında artritik değişikliklerin olması bu sebeplerin etjolojisinde yer almaktadır. MCP eklem hiperekstansiyonu: sekonder gelişen bu durumun sonrasıda ağrı oluşabilmektedir.